腫瘍内科外来×訪問診療の”二刀流”で地域を支える腫瘍内科医インタビュー

患者さんのご家庭・ご家族もサポート

川崎市立井田病院腫瘍内科部長の西智弘と申します。
私は腫瘍内科医として、院内の腫瘍関係を受け持つだけでなく、科にとらわれず幅広く疾患を診る家庭医にも軸足を置いています。医師として、がん患者さんの疾患を診るのは当然のこととして、職場や家族関係を含めた孤立・孤独の悩みとも一緒に向き合っています。これは、「社会的処方」と呼ばれる取り組みの一部です。その一環として、一般社団法人プラスケアを立ち上げ、代表理事もしています。当法人では、「暮らしの保健室」を運営しています。
暮らしの保健室は、「学校の保健室」のように、
「なんとなく体で気になることがあるけど、病院に行った方がいいのかな」
「家族ががんと診断された。これからどうしよう……」
などのお悩みを、誰でもフラッと立ち寄って、気軽に悩み相談できるよう目指しています。
これは、患者さん、ご家族、地域に貢献したい一心で始めたことです。
そんな私の腫瘍内科医としての役割、がん薬物療法専門医によって広がった活動を紹介します。

初期研修では家庭医療、緩和ケアを重点的に学ぶ

私は北海道大学医学部時代、家庭医としてのいろはを学びました。赤ん坊からお年寄りまでを、単に臓器・疾患だけでなく、患者さんの家族や職場などの社会的問題にいたるまで。医学生のころ、そんな寄り添った家庭医になることを決めました。
それを実現させるため、大学卒業後は日鋼記念病院で初期研修を受けました。研修で家庭医療を学ぶなか、緩和ケアに触れます。
当時はがんの治療法や抗がん剤が現在ほど発展しておらず、苦しみながら最期を迎えていくことが当たり前でした。そんな中、緩和ケアでは、痛みと苦しみをいかにして楽にできるか。それに尽力していました。
緩和ケアを学ぶ毎日は充実していたものの、実はもどかしさもありました。というのも、緩和ケア科でお会いする患者さんの大半は終末期。お会いして1カ月で看取りということもしばしばです。
「もっと早い時期から患者さんと出会ってよく知り、手助けをしたい」。そう思ったのが、腫瘍内科の道を模索するきっかけとなりました。

がんセンターの腫瘍内科に入職

2007年から、川崎市立井田病院かわさき総合ケアセンターで内科の専門研修を受けました。専攻医時代、「がん難民」が社会的な関心事でした。私個人としても、「大病院やがんセンターでは、どんな取り組みでがん患者さんと向き合っているのだろう」と、実態には強い関心を持っていました。そのこともあって、内科の専門研修修了後、栃木県立がんセンターで腫瘍内科専修医となったのです。
がんセンターの腫瘍内科で臨床や研究、診療を積み重ね、がんセンターの役割と得意分野を知れました。そして、がん難民への理解も深まり、自分自身の考え方も変わりました。今にして思えば、貴重な経験です。
そこでがん薬物療法専門医としての基礎を固めつつ、医学論文や臨床データを診療で実際に活かすための科学的思考も教わりました。その当時身につけた科学的思考は現在もかけがえのない財産になりました。
その後、川崎市立井田病院かわさき総合ケアセンターで副医長となり、腫瘍内科と緩和ケアの研鑽を積み、2015年から同川崎市立井田病院腫瘍内科部長に就任しました。
次項では、現在の私の働き方やワークライフバランスを紹介しましょう。

神奈川県383床の市中病院

井田病院は神奈川県川崎市にあって、病床数が383床【一般343床（HCU・CCU8床、緩和ケア23床含む）、結核40床】。腫瘍内科は緩和ケア科と一緒になっています。腫瘍内科のがん薬物療法専門医は私1名。部下は全て緩和ケア科所属となっています。緩和ケア科全体では、10名ほど医師が所属しています。基本的には病院で過ごしており、週1日金曜日午後のみ病院公認で一般社団法人プラスケアの「暮らしの保健室」の仕事をしています。

■西先生1週間のスケジュール

出勤・退勤時間と当直は？

月曜日～金曜日は朝8時30分に出勤します。帰宅時間は午後5～6時となっています。当直は週1、2回の頻度。土曜日、日曜日は休日なのですが、講演やイベント依頼がたびたび入るため、全国各地に出向くことが多い状況です。

外来は？

外来は当院腫瘍内科のメイン業務となっていて、月曜日、火曜日、木曜日の週3回午前中に担当しています。当院では、ゲノム外来は行っておらず、薬物療法のみ。1日10人ほどの患者さんを診療しています。外来は、薬の副作用や、がんの症状でつらい方ばかりで、基本的にはみなさん、どこかに違和感をお持ちです。「とりあえず前回と同じお薬出しておきますね」ということはほぼなくて、みなさまには毎回神経を使っています。患者さんに、最初「今日はお元気ですか」と聞くときは、いつもドキドキします。「前から変わりありません。元気ですよ」と答えが返ってくると、今でも安堵します。

訪問診療では何をしている？

私は家庭医と緩和ケアに軸足を置いた医師ですから、水曜日午前には訪問診療を行っています。腫瘍内科医・がん薬物療法専門医で訪問診療をしている先生は珍しいかもしれません。当院の訪問診療では、がんの終末期を迎えた患者さんのご自宅に伺っています。腫瘍内科と緩和ケアの知識や技術は密接に関係しているので、訪問診療によって、腫瘍内科のがん薬物療法専門医として気づくことも多いですよ。

手技は？

当院腫瘍内科では、胸水や腹水を抜くこともあります。これらの手技は、当院腫瘍内科が緩和ケア科と密接に関係しているためで、どちらかといえば緩和ケアとしての領域でしょう。腫瘍内科としては、特段必要とされる手技はありません。もし手技に不安があっても腫瘍内科医として大きな問題にはならないでしょう。手技が苦手な先生は、得意な先生にお願いできると思います。

病棟管理は？

緩和ケア科では病床を23床持っており、腫瘍内科もそちらを受け持つ体制となっています。

看取りの立ち合いは？

当院の体制として、がん患者さんの看取りは主治医の立ち合いが必須ではありません。当直の先生が対応します。看取りによる時間外の呼び出しは基本的にありません。

ずばり、市中病院腫瘍内科のワークライフバランスは？

当院腫瘍内科は、外来と病棟管理が終わればサッと帰れます。だらだらと病院に残らないといけない雰囲気もないので、夕方5時に帰ることができます。この点から、出産・育児と両立はしやすい診療科だと思います。
拘束時間が少なく、手技もほとんどないので、肉体的な疲労は少なく済んでいます。ただし、精神的にはそれなりにきつさは感じています。病棟管理では、急変や体調不良もあって、適宜対応していますし、外来でも神経を使います。
ワークライフバランスの総評としては、肉体的な疲労感は少ないものの、緊張感があって精神的には負担がかかるものの、拘束時間は少なめ。そのように思っております。
私個人的にも、ワークライフバランスが取れています。趣味は写真撮影の旅。働くときは働き、休む時はしっかりと休むように心がけています。

孤立する患者さんたちを救う「社会的処方」とは？

がんは体だけでなく、人間関係にも悪影響を与えます。がんを患いながら働き続けるも、病気の公表でプロジェクトから外されたり、人事評価が下がってしまったりといったことはよくあります。その結果、自分の存在意義を見失ってしまう患者さんを大勢みました。また、がん患者さんの闘病活動や体調不良によって、「父親・母親」「夫・妻」など家庭内での役割がなくなることもあります。
所属する環境で役割がなくなるのは、なにもがん患者さんに限ったことではありません。もの忘れが多くなって家族との関係性が変わる方もいれば、足腰の機能低下で課外活動がおっくうになって地域コミュニティと疎遠になる方もいます。
いわば、薬や手術だけでは解決できない孤立・孤独。そういった問題に取り組むために、地域全体のつながりを補強する取り組みが「社会的処方」です。私は社会的処方の必要性を感じ、2017年一般社団法人プラスケアを立ち上げ、「暮らしの保健室」を設置しました。

「暮らしの保健室」の活動内容

冒頭でも申し上げましたが、「暮らしの保健室」は学校の保健室のような場所を目指しています。カフェのようなくつろげる空間を意識しており、がんに限らず病気を抱えた方々が気軽に雑談できる環境を整えています。雑談内容もがんだけに限らず、不眠などの不定愁訴の話もでます。室内では、映画やアニメといった雑談から、幼少期に受けた虐待など深刻な悩み相談までさまざまな話題でにぎわっています。
2024年度からは、勤務先の川崎市立井田病院でも活動を認められ、金曜日午後は暮らしの保健室にいます。私自身、暮らしの保健室でみなさんの悩み事を聞いています。実際に患者さんと話し、何に悩み、どんな苦しみを抱えているか生の声を聞けます。診察室とは違った空間で、さまざまなお話を聞くことで、最適な治療法を提案するための糧にもなっています。

医師として一般社団法人を立ち上げた理由は？

私の中心はあくまでも家庭医と緩和ケアです。緩和ケアの目的は、患者さんが死に向かう過程に生じるあらゆる苦しみを和らげることにあります。苦しみにはいろいろなものがあります。痛みは当然として、死の不安。それに闘病中や死後に関する社会的な問題にいたるまで範囲は広大です。私にとって、抗がん剤、手術、社会的処方はそれらに対するための手段でしかありません。
がん患者さんの苦しみを手助けするには、診察室だけでは不十分です。「病院外に救いの場所をつくらないと駄目だな」。私はそう思って、一般社団法人を立ち上げるに至りました。取り組みを通してその必要性を再確認できました。

たしかに、抗がん剤や治療法は目覚ましい進歩を遂げています。しかし患者さんにしてみれば、「進歩したといえ、私のがんを治せないんでしょう？」そんなふうに思うことでしょう。
私自身、過去には新しい薬が生まれるまでの輪の中に加わっていたこともあり、世界中の研究者の努力には敬意を払っています。しかし私は、あくまで家庭医と緩和ケアが中心。患者さん側の考え方をしています。
抗がん剤や治療の発展自体は関心の的ではないものの、腫瘍内科やがん薬物療法専門医の知識と経験は、患者さんを助ける手段を増やしています。患者さん目線の安心につながっています。腫瘍内科といえば、「抗がん剤の研究や臨床に興味がある先生が行くところ」という印象をお持ちの方もいるかもしれませんが、それは誤解です。もちろん、興味を伸ばせますが、がん患者さんに寄り添った診療もできることを知っていただきたいですね。
余談ですが、法人の立ち上げは医師とは違う領域です。あまりオススメはしていません。法律や経営の勉強が必要になりますし、人事や経理もやらなければなりません。全て外注すれば話は別ですが、普通はそれほど余裕がないはず。よほどの強い思いがなければやめておいたほうがよいと思います。

腫瘍内科の魅力はどこ？

家庭医・緩和ケアだけだった当時は、初めてがん患者さんにお会いして数週間で意識が混濁。数カ月でお別れと言うことが当たり前。私の実現したい医療にはどうしても不十分なところがありました。
腫瘍内科に入ってからは、抗がん剤と治療の選択肢が増えました。例えば、「せめてあと３年。息子がランドセルを背負うところだけは見たい」と言われたら、それを目的とした診療ができます。ただ、現代の医学では「息子が中学生まで、社会人まで」など際限なく膨らむ希望を全て叶えることは不可能です。
しかし、患者さんのご家族や仕事の状況を伺い、一緒に目標を目指すことができます。これは、腫瘍内科・がん薬物療法専門医の仕事のやりがいだと思います。

腫瘍内科医となって変わったことは？

救急外来で運ばれた患者さんへの声かけが変わったように思います。緩和ケア一本で診療していたときは、最初に「どこがつらいですか？痛みはありますか？」と聞いていました。単に症状の把握と対応に専念するばかりで、苦しみや過去と未来の生き方には目を向けていませんでした。現在は腫瘍内科・がん薬物療法専門医の経験を積み、「いやはや、よくがんばりましたね！いったん、入院してゆっくり休みましょう」。こんな声掛けができるようになりました。小さなことに感じるかもしれませんが、これは腫瘍内科医として早い段階からしっかりサポートできてこそ出せる声掛けなのだと思っています。

腫瘍内科に向いている性格は？

物事を深く、じっくり考えることが好きな人は、腫瘍内科が向いているように思います。この科は、患者さんの年齢、性別、社会的な背景など全てひっくるめ、治療法を検討します。私自身も時間をかけて「こっちの治療法がいいだろうか。いや待てよ、あの治療法は」などと思考するタイプです。瞬発的な思考が得意な先生は外科、救急科、麻酔科に向いていると思うのですが、腫瘍内科は真逆に位置しているように思います。

腫瘍内科を目指す後輩たちへ

医師3年目でいきなり腫瘍内科は大変かもしれません。というのも、腫瘍内科のベースには、内科があります。内科でしっかり基礎を積み上げ、5年目を目安に腫瘍内科の道に飛び込むことをオススメしたいですね。どうしても早くからがん薬物療法専門医を目指したい方は、確立した腫瘍内科の専門研修プログラムに入ることでしょうか。
まだ主治医も持ったことがない若手医師が腫瘍内科でがん患者さんの診療にあたると、内科のやり直しをすることになります。それは時間的に効率が悪いと思います。まずは、主治医として患者さんをしっかりマネジメントできる総合内科的な経験を積むようにとアドバイスを送ります。
私自身も、3年目にがん患者さんを診療するようになって、点滴の使い方、便秘の対応など基本からやり直しをしています。それほど、内科全般の経験が必要になります。
「がんのことなら私に任せて」
そんな気持ちがある方々は、ぜひ腫瘍内科で一緒にがんばっていきたいですね。