【CFMD家庭医療レジデンシー近畿/総合診療専攻医インタビュー】一生学べる家庭医療！その基礎を学べる専門研修プログラム

診療所が基幹施設の専門研修プログラムで
患者さんと深く関われる！
外部病院の希望も叶いやすい

患者さんは来るときも帰るときも笑顔！

CFMD家庭医療レジデンシー近畿を選んだ理由は？

── まず、総合診療科に興味を持った時期と理由を教えてください

玉野医師： 初期研修医1年目後半に決めました。当時は、総合診療科と内科で悩んでいたのですが、一般外来研修で週1回本田診療所（ほんでんしんりょうじょ）に行っていました。本田診療所は「CFMD家庭医療レジデンシー近畿」の基幹施設です。「本田診療所で研修したいなぁ」という気持ちになって、総合診療科志望となりました。

── 青木先生が総合診療科に興味を持った時期と理由を教えてください

青木医師： 大学3年生冬ですかね。友達の父親の医師から、「うちの病院に見学においでよ」と言われました。200床程度の小規模病院だったのですが、そちらで総合診療医の先生がパーキンソン病、脳梗塞、肺炎、骨折のリハビリなどさまざまな領域の入院患者さんを診ていました。自分もこんな医師になれたらなぁと思い、総合診療科に興味を持ちました。

── 初期研修のマッチング前の病院見学。尼崎医療生協病院を見た際、どのような印象を持ったでしょうか

玉野医師： 医師だけでなく、コメディカルの方が声をかけてくれました。「すごく明るい職場やな」と思ったことを今でも覚えています。

青木医師： 尼崎医療生協病院は父親の実家の近く。何となく地域性は知っていました。「尼崎の雰囲気やなぁ～」と親近感のようなものを覚えました。研修医になってからも、看護師さんと私が相談をしていると、どこからともなく患者さんが会話に加わるなど、医師、コメディカル、患者さんの間にいい意味でフラット。親しみを持ってもらえます。

── お二人とも尼崎医療生協病院で初期研修を受けていますが、選んだ理由を教えてください

玉野医師： 私は兵庫県出身なのですが、大学は香川県に進学しました。関西圏に戻りたいと思っていました。それに奨学金の関係もあって、尼崎医療生協病院を選びました。

青木医師： 私も地元ということが理由の一つです。あとは当時の希望としては、内科の標榜が細かく分かれている病院は避けていました。内科系のさまざまな疾患、それらを包括的に診て学びたい思いでした。大学病院など細かく内科で分かれていると、3週間ごとに消化器内科、呼吸器内科などローテートして一人の患者さんと向き合えないこともあると思っています。私は一人の患者さんと長い期間寄り添っていきたかったので、そのような内科がある尼崎医療生協病院が候補となりました。

── 初期研修中に、他の専門研修プログラムは検討しなかったのでしょうか

青木医師： 私と玉野先生で一時期相談していましたね。尼崎医療生協病院で学ぶプログラムは複数あります。いろいろ検討した結果、CFMD家庭医療レジデンシー近畿を選びました。理由は、このプログラムの歴史でしょうか。このプログラムは10年ほど続いていて、修了者が数多くいます。また、修了後も残って働き続ける先生もいます。どういう研修をするかということや、修了後のキャリアのイメージがつきやすかったのです。

玉野医師： 私はそうですね、やはり本田診療所の外来診療についてすごく魅力を感じていたので、そちらで学べるCFMD家庭医療レジデンシー近畿を選びました。

青木医師： 調べてみてわかったのですが、兵庫県内に総合診療科の専門プログラムはたくさんあります。しかしここ数年で専攻医が入ってしっかり稼働している家庭医型のプログラムはそんなに多くないことがわかりました。病院の総合診療主導型病院はいくつか動いていたのですが、私が通勤しやすい家庭医型のプログラムは実質これだけでした。そのことも選択の上では決め手でしたね。

── 研修医から専攻医に上がって、大きく変わったことや、苦労したことを教えてください

玉野医師： 専攻医1年目は尼崎医療生協病院の勤務で、担当患者さんが6人から9人程度まで増えるようになりました。担当患者さんは一気に増えたわけでなく、指導医の先生が私の慣れ具合を確認しつつ、徐々に増やしてくれました。

青木医師： 私が感じたのは「決断」の回数です。初期研修医はカンファレンスにしても、処方にしても指導医に確認した上で、今後の方針を決めていました。 例えば、抗生剤一つを変えるにしても了解を得るといった具合でした。専攻医になってからは、患者さんの治療方針や今後の生活場所など、自分で決断しなければなりません。患者さんを支える医療の輪の中で影響力を持った立ち位置だと感じます。

── CFMD家庭医療レジデンシー近畿では、定期的に診療所で勤務をしているのでしょうか

青木医師： 私と玉野先生ともにメインの勤務先となる教育診療所は本田診療所です。1年目は尼崎医療病院に勤務しつつ、ワンデイバックと言って週に1回1日診療所勤務が入っていました。ローテートが宮古病院のように通えない場合は、月1回2日間だけ診療所で働きます。そのような指導なので、私たちの専門研修はちょっと特殊かもしれませんね。

CFMD家庭医療レジデンシー近畿の4年間の流れ

── CFMD家庭医療レジデンシー近畿の4年間の予定について教えてください

青木医師： 私の予定は以下の通りです。3年目以降はまだ変わる可能性もあるので、今のところの希望程度にお考えいただけるでしょうか

青木医師の予定
1年目：尼崎医療生協病院
2年目：宮古病院（沖縄県）
3年目前半：医療資源の乏しい地域での研修　後半：本田診療所（検討中）
4年目：本田診療所

玉野医師： 私もまだ検討段階です。2年目の今年が本田診療所、3年目が宮古病院までは決まっています。4年目は先の話なので、まだ寝かしている状態です。

玉野医師の予定
1年目：尼崎医療生協病院
2年目：本田診療所
3年目：宮古病院（沖縄県）
4年目：未定

── 青木先生も玉野先生も宮古病院に行くのですね

青木医師： CFMD家庭医療レジデンシー近畿では、ローテートを個別に決定しています。私が2年目に本田診療所に勤務する場合、今の診療所は医師の数が十分足りています。そういった事情で、2年目と3年目を入れ替えています。宮古病院はCFMD家庭医療レジデンシー近畿所属で研修を受けた先生がいなかったのですが、私が希望を出して行けるよう交渉してもらいました。

── 前例がない病院でも希望があれば外部研修の交渉をしてもらえるのですね

青木医師： ありがたいことに、本田診療所の指導医の森先生、それに事務の方々が、私たち専攻医の希望を丁寧に聞いてくれます。聞けば、積極的に交渉してくださっているようです。このプログラムは、他と比べても柔軟だと思いますよ。
私たちの専門研修は4年コースで選択できる期間が半年ほどできるので、その間はどの分野を学んでもいいような形になっています。

指導体制と職場の雰囲気は？

── 玉野先生、現在研修中の本田診療所の指導体制はいかがでしょうか

玉野医師： 本田診療所では診療所勤務の指導医1名、他に週1回、指導医資格を持った先生が外来でいらっしゃいます。こちらの先生方2名に指導してもらっています。 現在のメイン業務は外来です。外来で困ったことがあれば、指導医に相談しています。外来診療後に振り返りやディスカッションをすることもありますね。

青木医師： 研修医時代は「手技が雑」と言われることもありました。ただ、いろいろな外部の病院を回ってから、「尼崎医療生協病院の指導医の先生方は手技指導が徹底していたな」と感じています。なにか一つの手技をやるときは、必ず指導医の先生が後ろで見守り、チェックしていました。

玉野医師： たしかに段階を踏んで着実にステップアップできる指導体制でした。1度見学をして2度目は手技の補助をして、3回目から手技にあたる流れでした。

── お二人が研修医時代と専攻医1年目を過ごした尼崎医療生協病院の雰囲気はいかがだったでしょうか

青木医師： みなさん本当に仲良しですね。2週間に1回は職種関係なく、フットサルで交流するほどです。看護師さんとは週1回カンファレンスを開いていました。われわれ若手医師が血液ガスなどレクチャーすることもありました。
レクチャー時は看護師さんから質問もありましたね。「このレントゲンを教えてください。どこか石灰化しているんですか」と聞かれ、そこで所見を答えました。逆に、私が「この患者さんのご自宅は階段何段くらいですか？」と質問を投げかけたこともあります。会話量が多く、自然と仲良くなります。

玉野医師： すごく明るいですよ。カンファレンスでは、さまざまな職種の方々の意見が飛び交います。医師、看護師など専門家がそれぞれ違う目線で発言します。その場でディスカッションして、「確かにそれやったらそっちのほうがいいかもね」とみんなで納得の上、方向性を決めていけます。

―― カンファレンスは多職種が参加しているのでしょうか

青木医師： はい。週1回、主治医として受け持っていた患者さん全員分のカンファレンスをしていました。多職種が参加しているので「どこで詰まっているか」を一気に相談できます。例えば、医師が「医療的にはあと2週間ぐらいで退院できます」と言えば、ソーシャルワーカーさんは「まだ自宅の在宅調整ベッドのレンタルに時間が必要」や、リハビリの担当者さんから「まだこの部分の動作の獲得が不十分」などといった具合で話がでます。

── 整形外科的な疾患にあたることもありますか

青木医師： 整形外科の先生が少なかったので、「もう総合診療内科でできる範囲内のことはやりましょう」という病院の方針がありました。手術が必要な重度の疾患は診ることができないので、われわれが対応するのは整形外科外来に来た患者さんの偽痛風、石灰沈着性腱板炎などです。骨折の固定後などに、内科的疾患の方が問題となれば、患者さんを引き継いで退院まで診ることもありますね。

── CFMD家庭医療レジデンシー近畿に先輩後輩は何名いるのでしょうか

青木医師： 合計5名となっています。内訳は、4年次1名、3年次0名、私たち2年次2名、1年次2名です。ちなみに来年度も2名ほどが決まりそうだと聞いています。

玉野医師： 私たちは尼崎医療生協病院で初期研修をして、そのままこのコースを選択しましたが、他院から来た先生も勿論います。割合的には、半分が尼崎医療生協病院、半分はそれ以外といった感じですね。

── CDMF家庭医療レジデンシー「近畿」の他、「東北」「東京」「せとうち」など全国に複数のコースがありますが、交流はありますか

青木医師： 1年に1回、リトリートと言って、指導医や専攻医など関係者が集まる交流会があって、私たちも昨年参加しました。

玉野医師： 学会が総合診療科の医師同士の交流に積極的です。日本プライマリ・ケア連合学会やCFMDからも案内がよく届いています。

―― 勉強会はありますか

青木医師： 専門医試験の面接対策の勉強会をやっていました。指導医の先生が面接官役をしていました。
その他にも月2回「レジデントデイ」が設けられていました。「レジデントデイ」は、社会的、医療的など、何かしらの分野で悩んだ症例をパワーポイントにまとめて発表し合う場となっていました。こちらも勉強の場として貴重ですね。

── 専攻医となって研修医の指導には慣れたでしょうか

青木医師： 1年目の尼崎医療病院では指導の機会がよくありました。質問されて「確かに気になるね。ちょっと一緒に調べようか」という話になって、院内の図書室でともに学んだこともあります。病院が『UpToDate』と契約してくれていたので、そちらを研修医と見たのもいい思い出です。

玉野医師： 研修医の手技をチェックし、アドバイスすることも私たちの仕事です。

―― 学閥はありますか

玉野医師： 少なくともここで働いていて、学閥があると感じたことは一度もないですね。

へき地勤務は？訪問診療は？

── へき地の研修について教えてください

青木医師： 本年度の研修先の宮古病院。他にはふくちやま協立診療所などがあります。へき地勤務を合計1年半務めると更新時にへき地義務がなくなるのです。eラーニングも免除されるので、指導医の先生に相談して、こういうコースにしてもらっています。

── 訪問診療はすぐに慣れましたか

青木医師： 専攻医1年目は週1回診療所に行くのですが、そちらでは午前中が外来、午後が訪問診療のような勤務体制でした。専攻医、看護師、運転手で訪問診療に向かうのですが、最初の3～4カ月は指導医も一緒についてきてくれて、診療を見守ってくれました。新規の訪問先はほとんどないので、比較的スムーズに訪問診療をこなせるようになったと思います。

玉野医師： 私もだいたい同じです。専攻医1年目は訪問診療が1日3件程度でした。負担がないよう配慮してくれていました。しかし2年目の現在は、他の先生方と同じ形態の訪問診療をしています。電話で診療相談なども受けていますよ。

―― 訪問診療ではどのような対応をしているのでしょうか

青木医師： 見るからに調子が悪そうであれば、様子を聞いて診察し、鑑別診断を考えます。状態が悪ければ入院も視野に入れて診療していきます。血液検査の結果は、その日の夕方には検査結果が出ます。結果次第では、翌日緊急訪問することもあります。
診療所は患者さんの送迎もしています。血液検査だけでは、手薄になる部分もあるので、年に1度は送迎にて病院まで来ていただき、レントゲン、骨密度チェックなど年齢やリスクに応じたスクリーニングも行っていました。運動が足りないなどで骨密度が急に落ちた方、尼崎の地域柄なのか肝硬変があってもお酒をやめられない方などがいらっしゃいました。処方やアドバイスをしつつ、訪問診療で状態が悪化しないように頑張っていました。

玉野医師： 訪問診療では、最初に患者さんとお話しして診察をします。ご本人さんがご高齢など何かしらの理由でお話が難しい場合は、キーパーソンの方も含めて相談をしています。今後のことについては、話し合いながら決めていくのが大切だと思っています。

── 訪問診療における印象的なエピソードがあれば教えてください

青木医師： あるとき、腎臓が悪くなったがん患者さんがいました。「食事がのどを通らなかったからフルーツばっかり食べていました」というお話でした。気がかりだったので、予定外ではあるものの採血検査を実施して、案の定カリウムの値が異常なまでに高くなっていました。ご本人は良かれと思って、フルーツを食べていたようなので、カリウムの値を正常に戻すよう内服薬を調整し、「フルーツはこれくらいの量にしましょうね」と軌道修正したことがありました。このときの対応や患者さんのお話しは、印象に残っています。

1日の勤務スケジュールは？

―― 尼崎医療生協病院の1日の勤務スケジュールを教えてください

青木医師： 次の流れで勤務していました。

1日の動き
8:30　出勤
8:45　医局朝礼、新規・緊急入院カンファレンス
9:00～11:30　緊急入院の対応、回診、カルテチェック
11:30～12:30　昼食
12:30～13:30　内科カンファレンス
13:30～17:15　緊急入院の対応、カルテ記載
17:15 退勤

玉野医師： 私も同じ働き方です。緊急入院は1日にだいたい2件対応します。ただ、担当患者さんの容態が悪化するなど手が離せない場合は、緊急入院の対応は同僚の先生にお願いする日もありました。

尼崎医療生協病院の当直は大変？オンコールは多い？

── 尼崎医療生協病院の当直はどれくらいあるのでしょうか

玉野医師： 月2回程度です。月1回のこともあります。当直回数は比較的少なく、ペース的に毎週当直の先生はいないです。

青木医師： 「お願いします！当直やりたいです」と懇願しても、月3回できるかどうかですかね。私たちは「月1回でもいいです」と言っていたので、詳しくはわかりませんが。

―― 専攻医1年目の当直では何名体制となっていましたか

玉野医師： 専攻医1年目の最初の2カ月、上級医とペアで当直に入っていました。それ以降は、一人で任せてもらえます。なので、専攻医1年目で2カ月学んでからは、自分1人もしくは初期研修医2年目とのペアといった形でしたね。

青木医師： ただ専攻医が一人で当直をするときには、オンコールを受ける指導医にも当番がありました。われわれ専攻医の当直中、患者さんの搬送などで困ったら、電話で聞けたり、呼べたりする体制でしたね。

── 当直明けの勤務について教えてください

青木医師： 当直で緊急入院があれば、当直明けの勤務で新規患者さんの受け渡しがないというルールがあります。なので、主治医として受け持つ患者さんを診たら、正午過ぎには帰れる仕組みです。もっと早く帰りたければ、半休を使うことで午前9時半には帰れます。

―― 救急外来の当番はありますか

青木医師： 救急外来の診療を指導医クラスの先生方が対応して、緊急入院を私たちに割り振るような仕組みとなっています。コロナ禍で先生が足りない時には、ヘルプで救急外来に入ったことはありましたが、数回のことでした。基本的に専攻医が救急外来を受け持つことはないと思います。

── オンコールはありますか

玉野医師： ありません。

── 土曜日の勤務はありますか

玉野医師： 月に2回程度、午前中のみ勤務しています。第1第3土曜日の奇数週勤務、第2、第4土曜日の偶数週勤務のいずれかになります。4月時点で1年間の土曜勤務番を割り振ります。土曜日は、病棟患者さんを診ます。

―― 日曜日・祝日の勤務はありますか

玉野医師： いいえ。基本的にはアルバイトの先生方にお願いしているので、日曜日・祝日は勤務がありません。オンコールもないので、休日は宿泊の旅行も行きやすいですね。

── 日曜日・祝日が休みでオンコールもないので、プライベートも過ごしやすそうですね

青木医師： そうですね。土日を絡めた3連休があれば、北海道や沖縄など国内旅行に行っています。

玉野医師： 私の趣味は登山なので、3連休は長野県などの山で過ごすことが多いかもしれません。

―― 尼崎医療生協病院へのアクセスや生活環境はいかがでしょうか

玉野医師： 私は近隣に住んでいます。自転車があれば、不自由はしません。

CFMD家庭医療レジデンシー近畿の魅力・特徴は？

―― 尼崎医療生協病院とCFMD家庭医療レジデンシー近畿の長所はどこにありますか

青木医師： 長所としては指導体制が徹底していること。毎日のカルテや手技のチェックは、精度が高いように感じます。私たちはカルテの書き方として、「看護師さんなどコメディカルさんも見る」と教えられたので、その配慮して書いています。カルテのレビューをもらえるのはいい経験になるはずです。

玉野医師： もう本当に地域のかかりつけの病院というところでしょうか。患者さんとはまるで診療所みたいな距離感です。入院で診て、退院した後またそのまま自分が訪問診療の担当で様子を見に行くということもあります。元気になって退院し、ご自宅の生活をしっかり見るのは医師としてのやりがいを感じています。

── ポートフォリオは順調でしょうか

玉野医師： 少しずつ書き始めています。「レジデントデイ」でみんなに共有して、フィードバックをいただく予定です。

青木医師： 私は学会発表があって、そちらに取り掛かっていました。2年目は外部病院なので、今まで診療してきた患者さんのカルテをじっくりと見ることが難しい状況です。3年目から本格的に着手したいですね。ただ指導医の先生と年間計画を作り、進捗管理しています。今のところは順調だといえます。

── 専門研修プログラム修了後の展望を教えてください

玉野医師： 今はまだぼんやりとしていますが、総合診療科の指導医を目指そうかなと思っています。まだまだ変わる可能性もありますが。

青木医師： CFMDレジデンシーのプログラムにはお世話になっているので、継続してお手伝いしていきたい思いがあります。指導医のプログラムをつくってみたいなと感じています。

―― お二人とも、ありがとうございました。

 

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